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ご来院前に

■問診票ダウンロード

ご来院いただく前に下記の書類をご記入の上、ご来院の時にご持参下さい。

<一般外来を希望の方>

問診票(初診)

初めて診察を受けられる方

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問診票(再診)

再診で前回と症状が異なる方

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<にんにく注射を希望の方>

※問診票と申込書の計2通を記入の上、ご来院下さい。

問診票

初めてでにんにく注射を
希望される方

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申込書

にんにく注射の申込書

 

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<プラセンタ療法を希望の方>

※問診票と申込書、説明・同意書の計3通を記入の上、ご来院下さい。

問診票

初めてでプラセンタ療法を
希望される方

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申込書

プラセンタ療法などの
申込書

ダウンロード
説明・同意書

プラセンタ療法についての
説明と同意書

ダウンロード

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